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论文知识案例-基于动静结合理论下的腰椎术后脊柱功能康复的临床

2021-04-13 12:28:39

  腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis LSS)多发于40岁以上人群,是指由于骨质增生、骨性退变或者小关节增生内聚、黄韧带肥厚增生、椎间盘膨隆突出,导致的腰椎管、神经根管或侧隐窝狭窄,使神经根或马尾神经受压而出现的一系列临床病症的综合征。本病的现代认识源于1803年,解剖学家Antonie Portal对尸体进行解剖时从病理变化上有了猜测。20世纪初,由Sachs和Fraenkel首先提出了本病,并指出腰椎管狭小是由于病变节段椎板的变厚、小关节的增生和退变增厚的黄韧带对相应节段神经根压迫造成的。临床中,腰椎管狭窄是导致腰痛或腰腿痛的常见原因之一[1],部分患者可通过保守治疗,如针灸理疗等对症处理能有效的缓解临床症状,但对严重腰椎管狭窄症患者引起的腰腿痛、神经源性间歇性跛行,经长时间保守治疗无效或持续性加重的患者,且已经严重影响患者日常生活者,则须考虑对狭窄病变节段进行手术减压松解。

  在祖国传统医学中并无腰椎管狭窄症这一疾病的记载,但根据临床表现,将腰椎管狭窄症患者归类于“腰痛”、“腰腿痛”、“痹症”等范畴。《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至···其风气胜者为行痹;寒气胜者为痛痹;湿气胜者为著痹也。”寒性影响、阻拦气血的正常运行,气不行,则血不行,故使得腰部、下肢等处失却阳气温煦而导致的腰痛。《诸病源候论·腰脚疼痛候》一书中描述:“凡腰痛病有五:一曰少阴,少阴肾也···五曰寝卧湿地,是以痛。”肾气亏虚、外感风寒、肾气不足则是腰腿疼痛的病因病机。后来人们通过临床实践的逐渐丰富,对此病病机的不断认识和理解,并结合患者所表现出来的一系列症状和体征,认为在内肝肾亏虚才是引起腰腿疼痛的基本病机。《杂病源流犀烛·腰脐病源流》也有云:“腰痛,精气虚而邪客病也······”,也认为本病多由内因、外因共同致病,比如各种原因所致的肝皆精气亏虚,腰部筋脉失于濡养;外因或劳损、外伤或风寒湿热之邪更容易乘虚侵入机体体内,病邪流窜汇集于腰部,致使腰部气滞血瘀不通而为病。

  目前,外科医师通过手术治疗腰椎管狭窄症,其治疗成功的关键是对椎管、神经根管及相应病变节段准确且彻底的松解、减压[2]。减压彻底充分,但要避免破坏脊柱稳定。近些年,随着内固定器械的不断更新,和相关手术技巧的改进,腰椎融合手术治疗腰椎管狭窄症目前被公认为比较有效的治疗手段,其通过植入坚强的内固定材料以重建并维持脊柱稳定,通过解除病变节段相应神经、马尾的压迫,能有效的改善腰腿疼痛症状,获得较为良好的即时临床疗效,被越来越多患者接受[3]。在20世纪50年代,由Cloward提出后路腰椎椎体间融合术(PLIF),采用后正中入路腰椎椎间融合术并双侧椎弓根螺钉对称固定,被广泛认为是治疗严重腰椎退行性疾病的金标准[4]。在治疗腰椎管狭窄症患者,重建腰椎稳定性的手术中,融合术具有重要地位[5]。中医中药治疗本病有自身独特的优势:花费少,疗效优、创伤小,且治疗手段内容也较为丰富,近些年来报道较多,但大多数为针对非手术病的中医药治疗[6,7]。

  阴阳学说是属于中国古代辩证法范畴,中医学认为宇宙间万事万物的发生,或现象存在着阴阳的两个方面。阴阳相互互为依存,平衡,统一,相互对立,且双方处于不断的消长运动之中,阴阳协调,人体就能表现出健康状态。“动静结合”亦属于阴阳范畴。“动静结合”思想的产生和发展,是祖国医学的重要组成部分,跟我国古代哲学思想的阐述,以及古代医家通过观察,并结合临床实践的演绎发挥有密不可分的关系。《周易·系辞上传》云:“动静有常,刚柔断矣。”《道德经》内有“涣然其若凌释”“万物负阴而抱阳,充气以为和”的论述。在《素问·上古天真论》中有“呼吸精气,以养形魄”“导引按跷”的记载。古人通过深入观察与实践,总结出一系列的论述,为“动静结合”思想的形成奠定了丰富的理论依据。后世医家通过临床实践总结,并演绎发挥,将“动静结合”思想应用于临床实践活动中。清代伤科大成的名著——胡廷光所著《伤科汇纂》描述:“治跌闪折骨出臼,先用手法···端提摸接,然后方可用器具夹缚······”其在治疗、固定器材的运用、改进和功能锻炼等多方面继承和发扬了“动静结合”的思想[8],中医骨伤科医家亦是如此。20世纪60年代,我国骨科前辈方先之、尚天裕等通过临床实践,深入观察,并结合实际,在对中医骨伤科治疗经验进行继承的基础上加以发扬,提出了“动静结合,筋骨并重,内外兼治,医患合作”是中医骨伤科治疗基本原则[9]。在这四项基本原则中,“动静结合”这一理念是占主导地位的。

  本研究主要讨论腰椎管狭窄症患者在后方入路椎管减压双侧椎弓根钉内固定的基础上,采用椎体间cage同种异体骨植骨融合方式,探索腰椎管狭窄症患者术后脊柱功能康复的最优方案,并观察患者初期临床效果,以期对此作出客观、科学的疗效评价。

  第一部分临床研究

  1临床资料

  1.1病例来源

  本次研究收集的病例全部来源于2018年09月-2019年09月在湖南中医药大学第一附属医院收治的住院腰椎管狭窄症患者60例临床资料。以上患者均在本次住院之前经过长时间保守治疗后症状仍未得到缓解,或者缓解不明显者,且在参加本次治疗前3周内未收到可能影响的治疗方法和处方。均为L4/5单节段,要求住院行手术治疗。对符合纳入标准的病人介绍研究方案,病人及家属同意后签署知情同意书(见附录)。

  1.2诊断标准

  1.2.1西医诊断标准

  参照2003年颁布《腰痛防治指南》中有关腰椎管狭窄症的诊断标准[10]。

  (1)有慢性腰痛史,或者部分病人伴有明显的外伤史;

  (2)腰腿痛或间歇性跛行;

  (3)腰部后伸受限及疼痛;

  (4)下肢根性症状:多为双侧,以步行时明显;

  (5)直腿抬高实验为阳性或阴性;

  (6)下肢腱反射减弱;

  (7)腰部X线平片检查示椎管矢状较正常人狭小,其绝对值多小于15mm;

  (8)CT或脊髓造影示:腰椎横截面积<100mm2或者神经根管(侧隐窝矢径)<4mm2,经过鉴别诊断在排除其他相关疾病的情况下,符合(1)+(2)及(7)或(8)中的一项,另外辅以(3)~(6)中至少一项,即可诊断为腰椎管狭窄症。

  1.2.2中医诊断标准

  根据1995年发布的《中医病症诊断疗效标准》[11]。

  (1)有慢性腰痛史,或者部分病人伴有明显的外伤史;

  (2)多发生于40岁以上的体力劳动者;

  (3)长期反复的腰腿痛和间歇性跛行,腰痛在后伸时加重,疼痛和跛行逐渐加重,休息后好转。严重者可引起尿频或排尿困难;

  (4)下肢肌萎缩,腱反射减弱、腰过伸试验阳性;

  (5)腰椎X线摄片、脊髓造影、CT和核磁共振检查有重要的诊断意义。

  1.2.3中医症候分类

  风寒痹阻:腰腿酸胀重着,拘急不舒,遇风遇冷则疼痛感加重,得热得温则痛感缓解。舌质淡,苔或白或滑,脉沉紧。

  肾气亏虚:腰腿酸痛,腿膝脚酸软无力,遇劳则更甚,休息平卧时则酸痛、无力感减轻,形羸气短懒言,肌肉瘦削。舌淡苔薄白,脉沉细。

  气虚血瘀:面色无华,神疲乏力,腰痛而导致不能长时间坐立,疼痛点固定为某一处,疼痛感缠绵,偶伴有双下肢或者单侧下肢麻木症状。舌瘀紫苔薄,脉弦紧。

  1.3纳入标准

  (1)符合腰椎管狭窄症的中、西医诊断标准;

  (2)经影像学资料诊断病变节段均为L4/5;

  (3)年龄在30~80岁之间,性别不限;

  (4)未经过手术治疗;本次住院之前经过长时间保守治疗后症状仍未得到缓解,或者缓解不明显者,且在参加本次治疗前3周内未收到可能影响的治疗方法和处方;

  (5)愿意配合,医从性良好。

  1.4排除标准

  (1)不符合上述诊断标准者;

  (2)合并严重肝肾功能障碍、精神异常等内科疾病;

  (3)有明显手术禁忌症者;

  (4)患有严重骨结核等骨病者;

  (5)资料不全者;

  (6)治疗之前未经过系统保守治疗者;

  (7)患者不同意口服中药,口服中药后过敏的患者;

  (8)医源性、外力创伤性的腰椎管狭窄症患者。

  1.5中止标准

  (1)依从性差,不接受治疗;

  (2)出现严重不良事件;

  (3)患者自行退出研究者;

  (4)治疗过程中因不可控制因素(如死亡等)被迫中止治疗。

  2治疗方法

  2.1病例分组方法

  按病人入院先后顺序,且同意试验研究,将60例病人采取随机分组方法,将病人随机分配为治疗组和对照组,每组各30例。

  2.2治疗方案

  2.2.1术前准备

  两组患者入院后常规完善血常规,大小便常规三大常规检查;乙肝全套、凝血常规,E4A、肝肾功能;心电图、肌电图;影像学检查完善X线胸片、腰椎正侧位、腰椎过曲过伸位平片、CT、MRI等。合并其它内科疾病的完善其他必要的相关检查,请相关专科医生会诊指导,并讨论评估患者手术风险的大小,向患者及其家属说明手术的利弊,交代治疗方案,患者及家属均表示愿意手术,签署手术知情同意书。

  2.2.2手术方法

  两组患者均采用L4/5单节段双侧钉棒系统内固定+椎管减压+髓核摘除+椎体间cage同种异体骨植骨融合手术。

  麻醉:气管插管+全麻。

  体位:调整好腰桥,俯卧位于记忆棉俯卧位垫。

  入路:后正中入路,暴露并尽量保留棘突的完整性,剥离肌肉,显露病变节段椎板及关节突关节。

  手术过程:全麻稳妥后,将患者四肢放置于舒适体位,双侧肘关节垫软垫防止尺神经损伤,使用C臂机透视正侧位在体表的投影,并使用记号笔标记,定位好需要减压的病变节段。采用常规消毒铺无菌巾,取后正中切口,依次切开皮肤、皮下组织,暴露棘突,游离暴露致腰背筋膜,使用电刀剥离骶棘肌(使用电刀时每2分钟使用常温生理盐水50ml冲洗烧灼区,防止温度过高引起需要暴露肌肉的坏死),显露L4、L5椎板及关节突关节,暴露过程中保留L3/4、L5/S1关节突关节的完整性。使用大小为2.5mm,长度为20mm的电钻分别在L4、L5双侧人字脊定点处为进针点,且同时垂直于两椎体的椎板,选取合适的内倾角,置入4枚定位针,C臂机透视正侧位片显示定位针位置理想,选用理想的内倾角、头倾角置入合适长度的椎弓根钉,再次C臂机透视正侧位片显示椎弓根钉内倾角,深度均理想,且侧位片平行于本椎体的终板。使用单齿拉钩撑开双侧皮肤,分别使用刮匙、电刀彻底清除遗留在L4L5椎板上的软组织,根据术前CT/MRI/X线影像学资料情况,对定位节段实行双侧椎板开窗减压,且术中尽量保持棘突的完整性和部分关节突关节(减压后的自体骨留椎间隙融合备用)。术中根据硬膜囊受压的情况,进行上下椎板的潜行减压,同时对两侧神经根管进行减压;术中减压的标准是要直视下见到硬膜囊正常波动,且确保硬膜囊已经没有明显的压迫,双侧均要彻底暴露好双侧的L4神经根出口根、L5神经根的走行根,术中直视下能正常的移动1cm以上,且使用神经根探勾能过L4神经根的椎间孔出口。使用硬膜囊拉钩拉开硬膜囊,使用尖刀切开后纵韧带,取出突出的椎间盘,使用合适大小的绞刀处理好病变的椎间盘,用终板刮匙刮除残留的椎间盘,使用从小到大的髓核钳处理髓核及终板的软骨,深度接近前纵韧带,直到使用刮匙在终板刮时出现磨砂感为止。间隙清理彻底后,使用30ml注射器适当加压冲洗椎间隙防止髓核组织的残留,清洗立项后,在椎间隙前缘先植入减压时从椎板咬除备用的自体骨切,且已经咬成碎骨状,使用椎间脚踏打压填充扎实,将同种异体骨和减压时备留的自体骨混合咬成碎骨块颗粒状填入椎间融合器,挑选大小合适的椎间融合器填入间隙,C臂机正侧透视cage过中线,侧位片透视见cage后缘离椎体后缘大概为3-5mm左右,使用神经根探勾探查cage上下缘,以确认cage未出现松动,大小合适。减压处覆盖明胶海绵,植入连接棒和横连杆,再次探查减压节段硬膜囊、神经根波动情况理想,使用生理盐水再次冲洗术区,并使用两块明胶海绵覆盖于暴露的硬膜囊,双侧均放置大小的18号引流管固定于皮肤,使用骨剥将双侧暴露时游离的椎旁肌肉复位好,以减小术后腰部疼痛,逐层缝合伤口,术毕。

  术后处理:术后48小时,两组患者均予以静滴抗生素预防感染,予以脱水、护胃、止痛等对症治疗。术后双侧引流袋内的引流量加起来总共小于50ml时,两根引流管均予以拔出。中药的使用术后第一天开始,根据患者所表现出的症状予以辨证治疗用药。

  2.2.3治疗组处理

  患者在术后生命体征平稳后,予以中药辨证分型,早期予以活血化瘀,补气行气止痛,结合导师杨少锋采取六经辨证临床经验组方,予以患者口服汤药2-3周。并根据患者的症状,指导患者行术后康复锻炼:

  早期:术后第1-3天,患者拔出引流管后,在能够承受切口疼痛的前提下,取患者仰卧位,患者可行股四头肌静止收缩运动锻炼和双下肢直腿抬高功能锻炼,维持3-5秒,双下肢交替进行,每天2-3次。术后2周,伤口愈合拆线后,指导患者行双下肢交替进行踩单车锻炼:仰卧位,两手平放于身体两侧,屈膝抬高双腿,上半身保持不动,一侧腿保持弯曲,一侧腿向上伸直并同时屈髋屈膝90°后平放,另一侧下肢重复相同动作。

  术后1个月后行五点支撑法:取患者仰卧位,使患者双侧肘关节和双侧膝关节屈曲,以双足、双肘和头五点作支撑点,逐渐用力抬起腰部如同拱桥一样,将腰拱至最高时维持5s,然后慢慢放下放松3-5s,直到患者感觉腰部酸胀为度。

  术后2个月后行飞燕点水法:取患者俯卧位,双手平放于腰旁,头、颈、胸部向后伸,在同时抬高双臂及后伸双腿。使头、颈、胸及双下肢同时抬高,整个身体呈反弓形,腰部出现胀痛感为适宜,如飞翔的小燕子。

  2.2.4对照组处理

  术后治疗、用药同治疗组。在中医康复功能锻炼这一领域,术后第1-3天指导患者行下肢功能锻炼,每日锻炼的次数及多少不做具体要求,根据患者自身的情况而定。术后2周,伤口愈合拆线后,若患者伤口疼痛减轻,且能忍受疼痛,身体条件允许,可鼓励患者佩戴胸腰支具离床下地行走,并适当行腰背肌功能锻炼,每日锻炼次数,及锻炼方式不做具体要求。术后3个月内禁止弯腰负重。

  2.3观察指标及疗效评价标准

  2.3.1根据疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale VAS)[12-14]记录患者术后2周、1个月、2个月、3个月、6个月的VAS评分。总分为10分,患者评分分数越高,说明患者的疼痛程度越严重,评分所得分数越低,则反之。详见附表3.

  2.3.2功能障碍指数评分(Oswestry Dability Index ODI)指数主要用于评价患者腰椎术后的活动功能与生活质量,记录患者术后2周、1个月、2个月、3个月、6个月的指数,ODI指数越高,说明功能障碍越严重,生活质量越低,术后影响越严重,指数越低,则反之。详见附表4。

  2.3.3融合术后邻近节段退变(ASD)评估。主要影像学表现为上位椎体后缘移动度大小和椎间隙高度的丢失,Cobb角度的增大可反映邻近节段的稳定性,依据随访时患者行腰椎侧位X线片测量值,记录术后1个月,术后3个月,术后6个月的椎体后缘移动度数值,椎间隙高度情况及Cobb角度的变化情况。

  腰椎椎间活动度(ROM)的测量:在对术后患者随访,并进行复查时,详细记录腰椎侧位过伸位X光片测量上位椎体下终板与下位椎体上终板的平行线夹角α,在腰椎侧位过屈位X光片测量上位椎体下终板与下位椎体上终板的平行线夹角β,则椎间活动度(ROM)=α-β。如图1所示。

  图1

  2.3.4安全性观察:椎弓根钉系统、cage等植入物松动、断裂及脱落情况。通过末次随访时复查腰椎X线和术后复查时作比较,观察椎弓根钉系统,cage等植入物复查时与术后首次复查时位置对比情况。

  2.3.5临床疗效评定标准[14]

  (1)治愈:症状完全消失或基本消失,完全恢复正常工作生活,积分下降≧90%;

  (2)显效:有显著改善,基本恢复正常工作生活,积分下降≥70%,<90%;

  (3)有效:有所改善,恢复部分工作生活,积分下降≥30%,<70%;

  无效:无明显改善,积分下降<30%。

  2.4统计方法

  对所有的数据采用spss22.0统计软件(IBM公司,美国)对数据进行统计学分析。正态方差齐的计量资料以(x±s)表示,组间组内比较采用独立样本t检验、配对t检验、重复测量设计方差分析进行统计学分析。计数资料比较采用卡方检验,方差不齐的计量资料及等级资料比较采用Mann-Whitney U秩和检验。以P<0.05为差异有统计意义。

  第二部分结果与分析

  1一般资料分析

  1.1性别、年龄、病程分布情况

  本研究治疗组30例患者,其中男性13例,女性17例,年龄在平均年龄49.2±10.31岁;平均病程为17.93±8.90月。对照组患者30例,其中男性18例,女性12例,平均年龄在48.13±7.70岁,平均病程为17.73±8.58月。

  表1治疗组与对照组年龄构成(例)

  组别例数年龄(例)年龄(岁)统计量

  30-49岁50-60岁

  治疗组30 12 18 49.2±10.31 t=0.089

  P=0.930

  对照组30 15 15 48.13±7.70

  注:治疗组与对照组比较,两组患者性别构成无统计学差异(P>0.05)。

  表2治疗组与对照组病程比较(例)

  组别例数病程(例)病程(月)统计量

  <12月12-24月>24月

  治疗组30 8 14 8 17.93±8.90 t=0.454

  P=0.652

  对照组30 9 16 5 17.73±8.58

  注:治疗组与对照组比较,两组患者病程比较无统计学差异(P>0.05)。

  1.2治疗前两组VAS评分及ODI指数比较

  表3治疗前两组VAS评分及ODI指数比较

  例数治疗组对照组统计量

  VAS评分30 5.02±1.90 4.93±1.84 t=0.553 P=0.583

  ODI指数30 66.4±6.07 68.5±5.02 t=1.460 P=0.150

  注:治疗组与对照组比较,两组患者入院时VAS评分和ODI指数无统计学差异(P>0.05)。

  2治疗结果分析

  2.1两组患者术后VAS评分分析

  两组患者在治疗后各时间段VAS评分较治疗前均有所下降,差异具有统计学意义(P<0.05),随着随访时间推移,术后2周、1个月、2个月、3个月、6个月,治疗组的VAS评分明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。

  表4两组患者术后VAS评分分析

  组别术后2周术后1月术后2月术后3月术后6月统计量

  治疗组3.33±0.80 1.77±0.77 1.13±0.43 0.57±0.5 0.33±0.48 F=176.006

  P<0.01

  对照组4.17±0.87 2.63±0.85 1.57±0.63 0.83±0.46 0.6±0.50

  统计量t=3.847 P<0.01 t=4.129 P<0.01 t=3.115 P<0.01 t=2.138 P=0.037 t=2.112

  P=0.039/

  2.2两组患者术后ODI指数分析

  两组患者在治疗后各时间段ODI指数较治疗前均有所下降,差异具有统计学意义(P<0.05),随着随访时间推移改善越明显,术后2周、1个月、2个月、3个月、6个月,治疗组ODI指数明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表5。

  表5两组患者术后ODI评分分析

  组别术后2周术后1月术后2月术后3月术后6月统计量

  治疗组45.43±5.29 36.33±3.4 19.73±2.83 10.03±2.33 5.23±1.07 F=1548.793

  P<0.01

  对照组51.23±4.35 39.37±4.4 30.17±3.13 21.13±2.92 10.7±1.73

  统计量t=4.638

  P<0.01 t=2.990 P<0.01 t=13.547 P<0.01 t=16.280 P<0.01 t=14.740 P<0.01/

  3临床疗效分析

  3.1治疗前后两组主要中医症候总积分情况比较

  两组在治疗后中医证候临床积分较手术前均有所下降,差异具有统计学意义(P<0.05),治疗后,治疗组中医证候积分较对照组下降明显,具有统计学意义(P<0.05);治疗组有效率较对照组明显,具有统计学意义(P<0.05),详见表6,7。

  表6治疗前后两组主要中医症候总积分情况比较

  例数治疗前治疗后统计量

  治疗组30 16.07±2.88 5.87±1.76 t=18.559 P<0.01

  对照组30 15.73±2.29 8.80±3.22 t=7.576 P<0.01

  统计量t=2.467

  P=0.017 t=4.380

  P<0.01/

  表7治疗前后两组临床疗效比较

  临床治愈显效有效无效有效率统计量

  治疗组0 9 21 0 100.0%Z=-3.540

  对照组0 2 19 9 70.0%P<0.01

  3.3融合术后邻近节段退变(ASD)比较

  两组患者在随访过程中,通过测量复查时腰椎X线显示,均存在上下邻近节段椎间隙高度化术前下降,邻近节段椎间ROM值有不同程度增大的情况及Cobb角度评估邻近节段退变情况,其中治疗组出现邻近节段退变有5例(男:女=3:2),邻近节段退变占16.7%;对照组出现邻近节段退变则有8例(男:女=5:3),邻近节段退变占26.7%。前后比较有湿著统计学差异(P<0.05),两组间对比相应节段退变无统计学差异(P>0.05)。

  4安全性检测

  安全性检测显示两组患者在治疗前后,生命体征平稳,术后复查血常规、肝肾功能等生化常规检查均未见明显异常变化,两组患者在中西结合治疗下,术后均未出现伤口感染。两组患者在术后随访时间内均未出现椎弓根钉系统、cage等植入物松动、断裂及脱落情况。

  第三部分讨论

  1中医学对腰椎管狭窄症的认识

  腰椎管狭窄症这一疾病病名在中医古籍中并无该病相应的病名记载,根据其主要临床表现,中医学对本病的认识可从“痹症”、“痉症”、“痿症”等疾病的讨论中。古代医家对此病已有论述,如《素问·刺腰痛篇》中记载“衡络之脉令人腰痛,不可俯仰,仰则恐仆得之举重伤腰”。中医认为该病的发病机制主要为正气不足,肾精亏虚,导致精髓、气血化生不足,腰府失养;或感受寒湿等外邪;或外伤劳损,闪挫导致腰脊部气血不通、瘀滞不畅,营卫失和而发病。

  1.1肾精不足

  《素问·脉要精微论》有云:“腰者,肾之府”,首先提出了肾与腰疾病的密切关系。《素问·痿论》提出:“肾主身之骨髓。”,指出人的生长发育与肾精肾气有着密切关系。肾精不足,不能充养骨骼,可导致骨骼发育不良,出现腰腿行动不便。或后天肾气虚衰,脾胃生化不足,以及劳役伤肾等,导致肾脏精血亏耗过多,腰府失去精血的濡养,筋骨失充而导致腰痛。

  1.2外感风寒湿邪

  《素问·至真要大论篇》指出“诸疼项强,皆属于湿;诸暴强直,皆属于风。”风寒湿等外邪乘虚邪侵入人体,可导致人体经脉痹阻不通,局部气血运行不畅,形成痹症。寒性影响、阻拦气血的正常运行,气不行,则血不行,故使得腰部、下肢等处失却阳气温煦而导致的腰痛。若机体长期处于湿冷之地,或衣着冷湿,同时遭受寒湿之邪,气血运行不畅,气血瘀滞不通发生腰痛。机体感受外风邪,或感受风寒、风热,导致机体营卫失调,腰部经脉运行不畅,而致腰痛。

  1.3外伤劳损、闪仆跌倒

  《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰:“因跌、仆、闪、失,以致骨缝开错,气血郁滞,为肿为痛。”指出外伤劳损、闪仆跌倒等导致筋络受损,气血运转不畅而发本病。《景岳全书·腰痛》写道:“跌扑伤而腰痛者,此伤在筋骨而血脉凝滞也。”更是直接指出,跌扑导致腰部筋脉运行不畅,凝滞不通而致腰痛[15]。

  1.4中医分型及治疗

  腰椎管狭窄症辨证分型目前仍没有明确的标准,多数中医家结合现代医学,根据不同的辨证分型手段,可有多种分型方法。施杞[16]教授认为本病病因不外损伤、外感及内伤3种,可将其分为:风寒痹阻证、肾气亏虚证等。邓晋丰等[17]将肾脏亏虚与外邪侵袭结合辨证,分为:肾阳虚、肾阴虚、风寒湿型等。本研究结合该病临床特点,参照1995版的《中医病症诊断疗效标准》和导师杨少锋教授临床经验总结,少阴阳虚,加之外伤、劳损,腰部姿势不当或受力不均,感受寒湿等外邪,凝滞体内,以致营血不能正常运行,瘀滞不通为该病的主要病因病机。临床中应注重整体观念,辨证论治,运用《伤寒论》的思想,治疗多以补肾益精、扶补肾阳,温通散寒,补血养血荣筋、活血化瘀为主。

  2现代医学对腰椎管狭窄症的认识

  2.1病因及发病机制

  腰椎管狭窄症是指各种原因引起腰椎中央椎管或(和)侧隐窝及椎间孔因骨性增生等导致的腰椎管狭窄,压迫腰椎硬膜囊、神经根或周围血管而导致相应神经功能障碍,又称为腰椎椎管狭窄综合征,多发于40岁以上的中年人,男女均可患病,女性高于男性。其发病原因十分复杂,Arnoldi[18]提出了国际上广泛认可的分类法,分为先天性、退变性、外伤性、医源性及其他骨性疾病导致等。目前根据我国腰椎管狭窄症患者的病理现状,国内学者多接受和沿用Nelson的原发性、继发性两型分类法:原发性致病原因多为椎管结构发育不良,继发性包括退行性病变、外伤等。根据狭窄部位所压迫的解剖结构来分类分为中央型和侧方型[19]。

  退变性腰椎管狭窄症的患者比例逐年增加,作为引起老年人腰腿痛的重要病因,其以仅次于腰椎间盘突出症的发病率,具第2位[20]。脊柱系统后纵韧带复合体对脊柱的稳定性起至关重要的作用。但增厚韧带结构的变异直接破坏了脊柱的生物力学稳定,而脊柱不稳有加剧了进行性的变异,从而出现变异-不稳的恶性循环。

  2.2现代医学对腰椎管狭窄症治疗

  2.2.1非手术治疗

  西医对于该病的治疗早期均以保守治疗为主,主要以非甾体类抗炎药物止痛,静滴或者口服使用脱水、消肿药物减轻压迫神经根水肿状态,若急性疼痛患者,一般予以制动、卧床休息等对症支持治疗,均能有效缓解症状。病情严重,影响日常起居者,必要时予以局部硬膜外、或者神经根附近封闭术。对于临床症状重,病程时间长,严重影响患者日常生活,保守治疗无法取得良好效果时,手术治疗应该为其首选治疗方案[21]。

  2.2.2手术治疗

  国内外医学专家为此开展了大量的研究工作,常用的治疗方法有后路手术切除椎板椎管减压植骨融合术[22]、经皮脊柱内镜下椎管减压融合术等。治疗中重度腰椎管狭窄症患者,开放手术治疗目前为一有效治疗方式,目前临床主要有经典直视下单纯椎板开窗减压术,和植骨融合术。近些年随着脊柱内镜技术的发展与创新,在镜下同时完成减压、植骨融合术已经逐步开展。

  对于中度患者,单纯椎板开窗减压术其方法是通过从后正中线切开进入相应病变节段,使用椎板咬骨钳在直视下咬除椎板结构,及部分增生的关节突关节,切除病变部位变异、压迫神经根、硬膜囊和马尾的异常增生结构。如伴有椎间盘突出者,使用拉钩牵拉开硬膜囊并保护好神经根,可在直视下摘除突出的病变组织。该术式对脊柱结构破坏小,保留率脊柱中后柱大部分结构,对正常的脊柱生物力学结构影响不大。且无需使用内固定材料,并发症、花费均要少,但有较大的局限性。对于重度椎管狭窄症患者,且伴有明显间歇性跛行,影响日常生活着,若患者身体条件允许,目前均采用植骨融合术。融合术相对于单纯的椎板开窗减压术而言,其术式较为复杂,且在直视下能彻底清除病变节段的病变组织,并在后入路植入椎弓根螺钉的基础上,椎间植入融合器或者同种异体骨材料,使上下两椎体通过骨性融合,减少了术后复发率,前、中、后三柱同时使用椎弓根螺钉固定,重建了脊柱力学,加强了脊柱的稳定性[23]。植骨融合的方法比较多,根据不同的手术入路[24],目前主要有以下几种方法:

  2.2.2.1后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)

  这一经典术式由Cloward在20世纪50年代提出。现在已经成为脊柱外科医师临床中手术应用最为广泛的腰椎椎间融合术。麻醉成功后,患者俯卧位,取后正中入路,暴露软组织至双侧棘突基部,显露包括手术节段上下的棘突,切除部分棘突、部分椎板及关节突关节,进入椎管直视下清除病变、增生组织,解除压迫,充分减压后,使用硬膜囊拉钩牵开硬膜囊及神经根,从两侧或者一侧切开纤维环并清除病变髓核等异常组织,撑开椎间隙后,在病变椎间隙先填入自体骨(亦可使用同种异体骨)填充前柱结构,再置入1-2枚填充自体骨(或者同种异体骨)的椎间融合器,可维持椎间隙高度,后路钉棒系统内固定固定手术节段的前中后三柱结构,以获得可靠的稳定性,椎间融合率高。本研究均采用此类植骨融合方式。

  2.2.2.2经横突间腰椎椎体融合术(intertransverse lumbar interbody fusion,ILIF)

  Fran和Phillips[25]在2002年首先报道了这一手术方法。麻醉成功后,取患者俯卧位,在后中线两侧约6-8cm处纵形切口,切开腰背筋膜,钝性分离后背肌群,以减少对肌肉等组织的损伤,并尽量保护好腰部肌肉的完整性,适当清除横突周围软组织,打开横突间膜,定位好孔外神经根,直视下松解神经根与横突间软组织,显露病变节段的椎间盘后,分别使用绞刀,刮匙等在直视下彻底切除病变的椎间盘组织,并处理好上下终板,注意保持纤维环前方的完整,将同种异体骨或者自体松质骨填入椎间盘空间内做椎间前方的植骨融合与支撑,然后置入楔形椎间融合器以达到较为理想的椎间隙高度。然后再通过椎弓根螺钉固定。

  2.2.2.3经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusions,TLIF)

  Harms等[26]在1982年提出这一术式,该术式是对PLIF术式的改良。取腰部后正中旁开1横指左右做一长约2-3cm左右纵行切口,通过切除一侧上位椎体的部分下关节突关节,暴露融合节椎间隙的后外侧,切除椎间盘及部分椎板,但该术式一般情况下均能完整的保留棘上韧带、棘间韧带,用绞刀、刮匙、髓核钳等完成椎间盘切除及终板的处理,适当的撑开椎间隙,常规方法行融合节段椎弓根螺钉固定。既能维持脊柱正常生物力学性能[27,28],又能保留腰部后柱的大部分结构,且对神经根,硬膜囊的干扰比较少,创伤相对较小,术后神经根刺激症状轻,且术后恢复也较快。

  2.2.2.4经皮内镜治疗单节段腰椎管狭窄症(Percutaneous endoscopic decompression,PED)

  近年来,脊柱内镜下器械的更新换代,和外科技术的日趋成熟,其手术适应证已从治疗单纯腰椎间盘突出症扩展至治疗腰椎管狭窄症,手术入路也从之前单纯椎间孔入路,逐渐扩展至椎板间入路[29]。目前,镜下高速磨钻、镜下椎板咬骨钳、镜下髓核钳等手术器械的改进与创新,在对治疗腰椎管狭窄症患者手术治疗过程中,已可以安全有效地切除椎板、关节突等骨性结构,镜下直接达到神经根管、侧隐窝、椎管成形减压的目的[30]。关于经皮内镜治疗腰椎管狭窄症的文献,其主要是描述了经椎间孔入路治疗椎间盘突出合并神经根管或侧隐窝管狭窄的病例[31]。Komp等[32]报道了经皮内镜下椎板间入路减压技术治疗腰椎中央管型狭窄。经皮内镜治疗腰椎管狭窄症技术的飞速发展,其优势在于可以在镜下精确切除增生的骨性、软组织结构,通过通断就能完成减压术,创伤小,恢复快。虽然目前大多数脊柱外科医生并不熟悉内镜技术,且该技术对术者的技术水平要求高,学习曲线也较为陡峭[33],对手术设备及技巧要求较高。

  为了在有效融合的同时,能够进一步减少腰椎融合手术中的损伤,2012年法国Silvestre等报道了斜外侧腰椎椎间融合术(Oblique lumbar interbody fusion,OLIF),该术式适用于腰1至骶1的椎间融合,其操作位置主要是在腰1至腰5腰大肌与腹主动脉之间的操作。斜外侧腰椎椎间融合术的手术入路是从肌肉间隙之间的自然间隙进入直达病变结构,术中对肌肉等软组织损伤小,对神经根的干扰低,神经损伤并发症发生率低,受到越来越多的脊柱外科医生关注[34]。由于该入路几乎完整的保留了后方所有韧带和骨性结构,且通过一系列手段,对于轻度脊柱滑脱的复位和退行性脊柱侧弯的矫正[35,36],并降低了神经损伤的几率,相较于传统后正中入路通过剥离肌肉、后纵韧带复合体等软组织开放手术,显示了其优越性[37]。目前,斜外侧腰椎椎间融合术的适应症同样也逐渐应用于椎间盘源性腰背部疼痛,退行性腰背部疼痛,腰椎管狭窄症,肿瘤,椎体滑脱、邻椎病及其他需要进入胸腰椎前柱的手术[38]。

  3动静结合理念

  “动静结合”这一理念自我国古代哲学思想。《周易·系辞上传》云:“动静有常,刚柔断矣。”《道德经》内有“涣然其若凌释”“万物负阴而抱阳,充气以为和”的论述。《黄帝内经》主张动静结合,神形俱养;《庄子》曰:“静而与阴同德,动而与阳同波”,思想偏于静以养神;《吕氏春秋·季春纪》则强调动的重要性。这些哲学观点均为“动静结合”思想的理论基础。

  后世医家演绎发挥,将“动静结合”的理念运用于临床实践活动中。唐·蔺道人所撰《仙授理伤续断秘方》中首次介绍了动静结合治疗疾病的方法,“凡曲转,如手腕脚凹手指之类,要转动···该屈则得伸,得伸则不得屈,或屈或伸,时时为之方可。”即在患处固定后,逐步进行功能锻炼,体现了在治疗疾病过程中强调静中有动、动中有静,动静结合,方可为之。到清·胡廷光所著《伤科汇纂》进一步拓展了“动静结合”的运用范围,发展了正骨理筋手法和治伤器械[39]。中医骨伤科治疗经验进行继承的基础上加以发扬,提出了“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”的骨折治疗原则,因其临床意义丰富,广泛用于指导骨科疾病的治疗。

  “动静结合”属于阴阳学说。清·潘霨辑撰《内功图说》指出:“天地本乎阴阳,阴阳本乎动静。人身,阴阳也;阴阳,动静也。”中医学认为阴阳相互对立制约关系处于相对平衡时,人体表现出健康状态。阴阳双方保持此消彼长的动态平衡。即人体各种营养物质的产生(静),必须消耗一定的能量(动),以期“阴平阳秘,精神乃治。”倘若这种消长失于平衡,出现阴阳某一方的偏盛偏衰,则表现为病理状态。

  4中医康复治疗对腰椎术后的指导意义

  中医康复治疗是指在中医基本理论指导下,研究内容包括机体相关功能的康复、机体气血阴阳的调理。相关功能康复主要指形体运动,包括肢体日常运动,功能锻炼及相关内脏的功能活动,属于动,属于阳,通过一系列的相关活动,可增强体质,舒筋活络,提高人抵抗外邪的能力。正气的恢复,气血阴阳的调理,是机体的物资基础,属于静,属于阴。

  中医认为人是一个有机的整体,在康复的治疗原则是对患者进行全面、整体、系统的进行分期康复。“动静结合”理论中动以养形,静以养神的特点,也是中医骨伤科康复的一个重要指导原则。在中医骨伤科康复治疗中,不仅注重患者系统功能障碍的康复,还强调患者在疾病治疗过程中心理功能障碍的康复[40]。“动”则是肢体功能的恢复锻炼活动,使患者术后能早期具备日常行为能力;“静”是指心神宁静,心旷神怡,良好的心理状态能够帮助患者树立信心,也有助于患者术后机体功能的恢复速度。患者融合术后,“静”是一个最基本要求,病变节段植入内固定材料留置体内,是腰椎管狭窄症患者在行减压融合术后,能够为脊柱创造一个稳定性的结构最重要的基本要求,也为患者术后能够及时、有效的行康复功能锻炼提供强有力的稳定支撑。坚强的内固定亦能提高病变节段的融合率。如果固定不稳,则融合率低,甚至引起严重的并发症需要翻修手术[41]。术后根据患者所处的病程阶段,所表现出来的症状体征,因人而异的开展正确、有效的主动功能锻炼和被动功能锻炼,能进一步促进机体气血运畅,同时亦能减少局部淤血肿痛,机体功能的恢复,生理功能趋于正常。

  5动静结合理念对腰椎术后脊柱功能康复的指导意义

  狭义的“动静结合”是指在中医骨伤治疗中,局部损伤的固定,全身与其关节肌肉的功能锻炼。在治疗上具有两点要求:第一是分期论治,动静结合。在损伤早期,这一期应该以静养为主,防止做剧烈的运动和过激的行为,主要以活动为辅;以局部损伤处的制动为主,全身其他运动为辅。在损伤中后期,应以活动为主,可适当的行相关活动,但因损伤部位还未完全恢复,亦不能像正常一样阴阳平衡状态,故以静养为辅。鼓励患者逐渐加强能够锻炼。第二是静以养神,动静互补。良好的心理状况能够帮助患者树立战胜病邪的信心,也有助于患者术后功能的康复。“三分治疗,七分锻炼”,中医骨伤康复大部分时间都比较长,过程中伴有痛苦难忍,许多患者因为患处的疼痛严重,更有甚者还会失去治疗的信心和勇气。所以在整个康复治疗过程中,及时帮助患者调整好的心理状态,坚定患者的治疗信心,更有利于腰椎融合术后的康复治疗。

  腰椎融合术后,体内植入了钉棒系统内固定系统,cage等物,相邻节段的两椎体通过上述植入物牢牢地固定,通过人为干预,重建了脊柱的稳定,为术后功能锻炼创造一个最基本的条件,达到了“静”的基本要求,为“动”提供可靠的稳定性。“动”是手术治疗的最基本出发点和最终的目的。腰椎管狭窄症患者在已经严重影响日常活动的病理状态下,通过“动”手术,让腰部、肢体的活动功能能够恢复到整整的行为能力。生命在于运动,生命是在不断的运动当中,术后患者如果长时间处于静止状态下,会导致气血运行障碍,局部的瘀滞疼痛,严重的还能引起相关脏腑功能进一步减退。而对于腰椎术后患者,手术当中的操作对腰部筋肉的损伤,更容易导致腰背肌肉的萎缩、僵硬,导致腰部肌功能减退,双下肢肌力的下降。因此,术后尽早期当以“动静结合”理论为指导,个性化指导患者及时行腰部功能及全身的功能锻炼,是帮助患者恢复腰部活动,减少腰背肌重状感,板状腰等并发症的必要方法。

  5.1动静适度,分期锻炼

  腰椎融合术后当天,患者全麻+插管麻醉术后,各项生理机能差,术后肢体及伤口疼痛是限制患者活动的主要原因,患者这一期通常惧怕伤口疼痛而未能及时的完成功能锻炼,影响康复疗效[42]。在该期,“动”而无策,主要是以“静”为主,但在克服疼痛的情况下,仍可指导患者进行一定量的功能锻炼,能有效的促进双下肢感觉和肌力的恢复,并能够改善患者术后的精神状态,为下一步行更细、更高要求的功能锻炼打下一定的基础。术后一周左右,患者这一期处于创伤术后反应高峰期,腰部切口肿胀、疼痛,肢体活动受限等都相对比较严重,这一期除了患者主要以患者被动功能锻炼为主,以消除肿胀,缓解疼痛。术后第二周,患者伤口肿胀、疼痛感均已经得到明显缓解,这一期可指导患者加强股四头肌等主要肌群的静力性收缩的锻炼,伸膝关节、踝关节。伤口愈合拆线后,指导患者双下肢行踩单车锻炼,双下肢交替行。术后1个月后行五点支撑法,术后2个月后行飞燕点水法。分期功能锻炼能降低腰椎融合术后的并发症的发生率,提高患者依从性,进而提高疗效[43]。

  5.2静以养神,动静互补

  腰椎管狭窄症患者在决定进行手术治疗时,均已经经历了较为漫长的求治阶段,这一时期患者往往对该疾病带来的困惑早已产生心理负担,甚至早已经失去治疗的信心和勇气。而这部分病人在行腰椎融合术后,中医骨伤康复时间往往都较为漫长,且在康复过程中需要经历较大的痛苦,由此带来紧张、焦虑等心理的不良状态,影响着术后的恢复。中医学认为心神藏于内,属于阴,心神宜以静养为适合。疏导患者静以养心,树立良好的心态,坚定患者战胜疾病的信念。培养早期自我康复锻炼的主观能动性的被动功能锻炼,防止肌肉等软组粘连,提高人体免疫力,利于康复治疗,体现了静中有动,动静互补。

  5.3动静结合,筋骨并重[44]

  腰椎融合术后,椎体、关节突关节通过人为干预,重新构成了脊柱的静力系统,而后纵韧带复合体、腰背肌则为动力系统。中医认为,机体在五脏六腑等相关脏器功相互配合,以精气血津液为物质基础,通过经络的联络作用,静力系统与动力系统保持着协调平衡,将人体构成一个有机的整体,并维持着人体正常的活动。因此,在腰椎术后患者肌肉系统损伤,出现功能障碍是动静失衡的外在表现,术后的功能锻炼“筋骨并重”,以恢复机体平衡状态,也是“动静结合”理念的具体体现。临床中,既注重“动”,又注重“静”,强调“骨”的重要性,又不忽视“筋”的作用,才能获得更好得康复治疗效果。

  5.4辨证用药,标本兼治

  腰椎术后患者筋脉破损严重,营血溢于脉外,成为离经之血而为淤血。营血失去过多而致机体元气大伤。元气是人体生命活动的原动力,元气的盛衰变化对人体至关重要。元气受损,故患者术后出现精神不振,不思饮食。营卫相争不和,容易导致术后发热,伤口感染等并发症。气血溢于脉外过多,则气血亏虚,行于脉中营气不足,则全身脏腑组织生理活动的物质基础缺失。元气与肾精关系密切,元气与肾气的构成成分大致相同,所发挥的功能也基本类似。肾藏精,气血亏虚不足,则肾精不足。肾精的盛衰,也影响着骨骼的发育,肾精不足则骨髓生化无源,出现腰膝酸软,乏力。因肝肾同源表现为精血同源,二者休戚相关,肾亏虚,则肝血亏虚。肝藏血,且主筋。肝血不足,筋不得濡养,表现为肢体麻木、屈伸不利等征象。术后患者病机本为元气大伤,气血亏虚,标为气血运行不畅,瘀滞不通,营卫失和。导师杨少锋教授结合上述病因病机,并结合动静结合理论,临床实践中主张从中医整体观念出发,运用中医辨证论治的思想,并结合多年的临床经验,主张运用《伤寒论》的思想,以补养气血,调和营卫,养血荣筋为治则,以桂枝汤和八珍汤为基础加减治其本,以活血化瘀,行气止痛,来治其标。具体药物分析:

  桂枝:辛、甘,温,归心、肺等经。功效发汗解肌,温通经脉,助阳化气,又能宣导活血药物,增强化瘀止痛之效。

  白芍药:苦、酸,微寒。归肝、脾经,能养血敛阴,柔肝止痛治疗因血虚筋脉失养而导致的手足挛急作痛。

  炙甘草:性温,味甘。归心经、胃经、脾等经。功效滋阴养血,补脾和胃,复脉定悸。主治心阴阳两虚证。

  生姜:辛,温。归肺、脾、胃经。温中止呕,随症配伍可治疗术后呕吐。亦能解表散寒。

  大枣:甘、温,归脾、胃经。功效补中益气,养血安神,且气血双补,适用于脾气虚弱,倦怠乏力,且能缓和毒烈性药性之效。

  人参:甘、微苦,微温。归脾、肺、心经。该品能大补元气,复脉固脱,与当归、熟地等药物配伍,可治疗气血两虚,补气生血。且为拯危救脱要药。

  白术:甘、苦,温。归脾、胃经。功效益气健脾,利水。能利水消肿,燥湿利尿。

  茯苓:甘、淡,平。归心、肺、肾经。功效利水渗湿,健脾,宁心。可祛邪扶正,为利水消肿之要药。治疗气血不足之心悸,失眠。

  当归:甘、辛,温。归肝、心、脾经。具有补血调经,活血止痛之效。长于补血,为补血之圣药,活血行瘀之要药。

  川芎:辛,温。归肝、胆、心包经。功效活血行气止痛。为“血中之气药”。上行头目,为治疗头痛之要药。

  生(熟)地黄:甘、苦,寒。清热凉血,养阴生津。为清热凉血止血之要药。

  柴胡:苦、辛,微寒,归肝胆经。解表退热,疏肝解郁,升举阳气。治疗少阳证之良药。可治疗中气不足,气虚下陷,食少倦怠等。

  杜仲:中药归经是指药物特殊作用于机体某些脏腑和经络,是药效所在[45]。使用杜仲一取其入肝、肾经作为引经药,二取其补肝肾,强筋骨,治腰脊酸疼,足膝痿弱之功效。

  川牛膝:苦、甘、酸,平。归肝、肾经。性善下行,长于活血祛瘀,通而能补。

  以此方为基础,根据证型加减,灵活运用,临床疗效显著。若病久体弱,气血亏虚,腰膝亦酸软无力,加黄芪、党参、熟地黄等;寒邪偏胜,腰膝部冷痛,可加入细辛、淫羊藿、巴戟天等;若湿邪偏胜,腰重身困,可加牛膝、独活、桑寄生、续断等;气血瘀滞痛症者加用乳香、没药、川芎、红花等。

  《神农本草经》序录云:“药有酸咸甘苦辛五味,又有寒热温凉四气。”这是有关药性基本理论的概括。温热药具有散寒温里等作用,寒凉药具有清热泻火等作用,温热药属动药,寒凉药属静药;酸能收、能涩,甘能补益、调和药性,二者均为静药。辛能散能行,有行气行血的作用;苦能清热泻火的作用;咸能泻下通便;淡能渗湿利小便,四者均隶属于动药。这一辩证关系对选药组方具有指导作用,临床有使用价值[46]。故导师杨少锋教授在治疗腰椎管狭窄症患者时,主张用药补肝肾、益脾胃等药物,药物归经多归于肝、肾、脾三经。