主页 > 案例大全 > 论文方法写作-乳腺癌术后放疗预防性使用聚乙二醇化重组人粒细胞

论文方法写作-乳腺癌术后放疗预防性使用聚乙二醇化重组人粒细胞

2021-06-24 12:36:09

论文方法写作-乳腺癌术后放疗预防性使用聚乙二醇化重组人粒细胞

  收集2017年1月至2019年1月山东省肿瘤防治研究所收治的43例女性乳腺癌患者进行回顾性研究。观察组21例,于放疗前1~3 d皮下注射PEG-rhG-CSF 6 mg;对照组22例,放疗前不予PEG-rhG-CSF处理。对两组患者放疗过程中中性粒细胞最低值、中性粒细胞减少致放疗中断天数、重组人粒细胞刺激因子(rhG-CSF)使用支数及药物不良反应发生率进行统计学分析。结果观察组中性粒细胞最低值1.19×109/L,未出现III度中性粒细胞减少,对照组中性粒细胞最低值0.82×109/L,出现3例III度中性粒细胞减少,两组均未出现中性粒细胞减少性发热,差异有统计学意义(Z=-2.261,P=0.023)。观察组rhG-CSF最多使用3支,对照组最多使用高达14支,差异有统计学意义(Z=-2.498,P=0.012)。因中性粒细胞减少导致的放疗中断天数观察组最多2天,对照组最多4天,差异有统计学意义(Z=-3.117,P=0.001)。两组药物不良反应发生率分别是观察组4.8%(1/21),对照组22.7%(5/22),两组差异无统计学意义(χ2=2.888,P=0.089)。结论PEG-rhG-CSF可以有效预防乳腺癌术后辅助化疗后放疗所致的中性粒细胞减少,减少放疗期间rhG-CSF的使用,减少由此带来的放疗中断,有利于放疗的顺利进行。

  在女性恶性肿瘤中,乳腺癌(Breast cancer)位居第一,死亡率仅次于肺癌,发病率在全世界呈逐年升高且年轻化的趋势,严重威胁着女性的身体健康[1-2]。乳腺癌是一类异质性、表型多样化的疾病,包含多种生物学亚型,根据分子分型目前主要分为LuminalA型、LuminalB型、HER-2过表达型、三阴性型四种亚型,不同的分子亚型其生物学行为不同,对治疗的反应、生存期也各不相同。我国女性乳腺癌的发病高峰45-54岁,较欧美国家要提前10年左右,诊断时以中晚期患者居多,这是造成我国乳腺癌死亡率高的主要原因[3]。鉴于上述原因,这就要求乳腺癌的治疗能尽快顺利的保质保量的进行。根据2019年NCCN指南,对于可手术乳腺癌(T1-3,N0-1,M0期)的治疗模式推荐先手术,术后根据病理、年龄、分子分型等评估复发风险,选择给予相应的化疗、放疗、内分泌治疗及靶向治疗[4]。随着乳腺癌的筛查和辅助治疗的进步,自20世纪70年代开始,乳腺癌死亡率一直呈下降趋势[5]。

  辅助化疗是指乳腺癌手术后进行细胞毒药物治疗,其目的是根除局部和远处微小病灶,降低复发风险,提高生存率;如果不予以治疗,这类病灶可以生长和复发,成为转移性癌。在决定使用辅助化疗之前,需要考虑肿瘤组织学、ER和/或PR的表达、肿瘤分期及分级、患者年龄及高危特征(如淋巴血管侵犯)。一项大型meta分析[6]纳入不限HER2状态的早期乳腺癌患者,证实了辅助化疗对早期乳腺癌有益,与不治疗相比,采用含蒽环类药物的方案得到的结局如下[7]:复发风险从47%降至39%(RR 0.73,95%Cl 0.68-0.79),乳腺癌死亡率从36%降至29%(RR 0.79,95%Cl 0.72-0.85),总体死亡率从40%降至35%(RR 0.84,95%Cl 0.78-0.91)。在乳腺癌的辅助化疗方案中,我们一般优选剂量密集AC-T方案:先给予多柔比星和环磷酰胺(AC),随后给予紫杉醇(T)。一项meta分析[7]通过26项试验的数据(总计37,000余例患者)比较了剂量密集给药方案与标准给药方案,与剂量密集方案有关的结局如下:不论其他患者特征或肿瘤特征如何,ER阳性和ER阴性乳腺癌患者的疾病复发都有所减少(10年复发风险28.0%vs31.4%,RR0.86,95%Cl 0.82-0.89)。10年乳腺癌死亡率降低(18.9%vs21.3%,RR0.87,95%Cl 0.83-0.92),全因死亡率也降低(22.1%vs24.8%,RR0.87,95%Cl 0.83-0.91)。无复发死亡率降低(10年风险4.1%vs4.6%,RR0.83,95%Cl 0.78-0.99)。

  表1常见可引发高FN发生风险的化疗方案

  肿瘤的放射治疗(Radiotherapy)已经有100多年的发展历史,目前它和手术、化疗已构肿瘤治疗的三大常规治疗手段,根据有关研究显示其治疗的有效性仅次于手术[8]。临床肿瘤放疗的光子射线和粒子射线不仅直接导致肿瘤细胞及正常细胞的DNA断裂而起到杀伤作用,而且还能导致电离水而产生间接效应。乳腺癌术后通过辅助放疗根除术后的残留肿瘤灶[9],以降低局部区域复发(Locoregional Recurrence,LRR)风险,改善乳腺癌特异性生存情况和总生存情况(Overall Survival,OS)。2014年发表在柳叶刀杂志的一项Meta分析结果显示乳腺癌改良根治术后辅助放疗不仅能显著降低10年复发率,而且20年乳腺癌相关死亡率也显著下降[10]。过去,乳腺癌根治术后多采用常规分割方式(50 Gy/25f,2 Gy/f,5 f/W),即每日分割剂量1.8-2Gy,4.5-5周完成,总剂量45-50Gy。随着医疗技术的发展及医疗设备的日益更新,放疗技术日趋完善,大分割照射在乳腺癌辅助放疗中得以应用。近些年国内外许多随机临床研究将大分割照射应用于早期乳腺癌保乳患者,这些研究结论均证实大分割放疗的安全性及有效性[11-12]。2016年一篇meta分析纳入了9项随机试验(8228例女性),比较了大分割放疗和常规全乳放疗,评估前者的效果[13]。大分割的结果如下:乳腺癌特异性生存率无显著差异(RR 0.91,95%Cl 0.78-1.06),10年死亡率无显著差异(死亡率RR 0.91,95%Cl 0.80-1.03),急性放疗毒性减少(RR 0.32,95%Cl 0.22-0.45)。应注意,需要区域性放疗时,支持使用大分割放疗的证据不足。调强放疗(Intensity modulated radiation therapy,IMRT)是3D-CRT的一种高级形式,在给予治疗期间可改变单个放射束中不同部分的照射强度,与3D-RCT相比,IMRT剂量适形度显著更好,能保护周围正常组织[14]。但也有些人认为,IMRT为达到靶病灶附件高剂量辐射区域的适形性而使用的多个射野可导致周围组织收到低-中度剂量的辐射区域更大。此外,实施IMRT时,IMRT直线加速器可传送更多机器跳数(monitor units),因此,射线泄露导致全身受辐射剂量更高[15]。

  虽然放化疗对癌细胞的杀伤机制不同,但都缺乏选择性,都会对机体的正常组织有不同程度的破坏,特别是对增殖旺盛和分化程度低的骨髓造血干细胞和各系幼稚细胞的抑制[16]。在成年人中,骨髓是人体主要的造血器官,由造血细胞和造血微环境(hematopoietic mioroenvionment HM)两大部分组成。造血细胞中最原始的造血干细胞(hematopoietic stem cells,HSCs)具有长期自我更新和分化的潜能;造血祖细胞(hematopoietic progenitor cells HPCs)由造血干细胞分化而来[17],它的自我更新的能力则是有限的,受感染、失血等因素的影响而增生和分化各系细胞来满足机体需求。化放疗可破坏白细胞、红细胞、血小板等各系细胞,HPCs更新增快,维持各系细胞正常,当逐渐耗竭不能代偿时,便发生了急性骨髓抑制。此时,HSCs自我更新增殖分化为HPCs,进而维持造血稳态。当HSCs受到毒性化疗药物或高剂量放疗影响时,HSCs赖以生存的造血微环境也遭到破坏,HSCs的自我更新能力受损,便发生了潜在的骨髓损伤。

  在造血过程中,造血细胞的增殖、分化、凋亡受到多种细胞因子的调节,集落刺激因子(colony-stimulating factor CSF)在其中起着重要作用。骨髓在受到放化疗损伤后,绝大多数造血细胞分裂处于休眠期,停顿在G1期,不能通过G1/S的检测点。为促进细胞周期的进行,使更多的造血细胞通过G1期的限制点,恢复放化疗损伤的骨髓造血机能,是当前该领域药物研究的热点之一。重组人粒细胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte colony-stimulating factor rhG-CSF)对G0期细胞有刺激作用,能够促进粒祖细胞增殖分化,缩短粒祖细胞成熟时间,促进边缘池中性粒细胞的释放,并能增强循环池中性粒细胞生存能力及功能。ASCO 2015年更新指南推荐在特定情况下采用rhG-CSF进行一级预防[18]。皮下注射rhG-CSF后,中性粒细胞绝对值增长呈现两个峰,第一峰是rhG-CSF促进骨髓已成熟的粒细胞向外周血释放的结果,第二峰是刺激骨髓粒系造血祖细胞加速增殖、分化、成熟和释放所致。但其作用稳定性差,其半衰期为2-4小时,短期应用1-3天,出现释放峰,未能促进粒细胞生成,粒缺时间长,患者为维持正常疗程不得不反复用药。聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子(pegylated recombinant human granulocyte colony-stimulatingfactor,PEG-rhG-CSF)是将rhG-CSF经单甲氧基聚乙二醇化学修饰后制成的药物,仅通过中性粒细胞介导清除,受中性粒细胞绝对计数(absolute neutrophil count,ANC)负反馈调节,应用后出现释放峰,促粒细胞生成,升高谷值,粒细胞生成峰提前,半衰期长,具有单次注射即能缓解粒细胞减少的特点,还能使ANC快速回升[19-20]。已很好的应用于预防化疗后所致的骨髓抑制。大量研究证实在临床实际应用中具有良好的疗效和安全性[21-22],已用于减少中性粒细胞减少的程度及持续时间。随机试验和一项meta分析表明,对骨髓抑制性化疗期间需要CSF治疗的患者进行一级预防时,PEG-rhG-CSF至少与rhG-CSF效果相当且给药更便利[23-25]。实际上,许多试验表明PEG-rhG-CSF的效果优于rhG-CSF[25]。

  PEG-rhG-CSF已很好的应用于化疗所致的骨髓抑制,但是在放疗方面,预防性使用PEG-rhG-CSF在国内外还缺乏相关研究,更缺乏证据性强的随机对照临床研究。本研究通过回顾性对43例女性乳腺癌患者辅助放疗中所致的II度以上粒细胞减少患者的治疗进行分析,为其在放疗临床中应用提供依据。

  第二章材料与方法

  2.1入组条件及排除标准

  2.1.1入选标准:

  1)组织病理学证实的女性乳腺浸润性导管癌;TNM分期:(第七版AJCC分期标准)Ⅱ、Ⅲ期(pT1-3N0-2M0),根据2017年版《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》具有术后放疗指征;

  2)手术方式为保乳术加腋窝淋巴结清扫术或者改良根治术加腋窝淋巴结清扫术;

  3)无放射治疗史;

  4)入选前使用EC-T或EC-TH且化疗期间出现Ⅲ-Ⅳ度粒细胞减少合并发热的患者。具体用药方案:

  第1-4周期:E:表阿霉素:90 mg/m2,静脉滴注,d1-2;C:环磷酰胺:600mg/m2,静脉滴注,d1,14天为一个周期。

  第5-8周期:T:紫杉醇175 mg/m2,静脉滴注,d1,14天为一周期;HER-2阳性乳腺癌联合T:曲妥珠单抗首次8mg/kg,之后6mg/kg每3周一次,共1年。

  注:化疗药物实际用总量控制在理论用总量的90%~105%。

  5)卡氏评分(Karnofsky performance status,)≥80分,预期寿命>6个月;

  6)年龄18~70岁;

  7)主要器官功能正常,符合如下标准

  A.骨髓造血功能正常,无出血倾向(INR<I.5);

  B.血常规检查需符合以下标准:

  a中性粒细胞≥2.0×109/L;

  b血红蛋白≥90g/L;

  c血小板≥100×109/L;

  d白细胞≥4.0×109/L;

  C.肝功、血生化检查需符合:

  a ALT和AST≤1.5×ULN;

  b TBIL≤1.5×ULN:

  c血肌酐≤1.5×ULN;

  D.无明显心功能障碍。

  8)签署放疗知情同意书。

  2.1.2排除标准:

  1)其它部位恶性肿瘤病史;

  2)传染病活动期;

  3)对PEG-rhG-CSF、rhG-CSF或其它生物制品过敏者;

  4)有影响骨髓造血功能的其他血液系统疾病者;

  5)既往有骨髓移植和/或干细胞移植史者;

  6)既往有胸部放疗史者;

  7)有器官移植病史;

  8)经判断不适合使用本研究规定其他情况。

  2.1.3临床放射治疗前检查

  1)3个月内颅脑MRI;

  2)6个月内骨扫描;

  3)3个月内颈、胸、上腹部强化CT;

  4)肺功能检查;

  5)心电图;

  6)体力状态评分(KPS评分);

  7)身高、体重及生命体征;

  8)全面体格检查和专科检查:包括皮肤粘膜、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、肌肉骨骼、神经系统及其他部位;

  9)血常规、肝功能、肾功能;

  10)CEA、CA153、CA125。

  2.2一般临床资料

  选取2017年1月—2019年1月在山东省肿瘤医院符合研究条件的女性乳腺癌患者共43例进行回顾性研究,分观察组和对照组两组,观察组21例,对照组22例。利用病案检索系统查阅患者病例资料,包括患者一般资料、临床病理分期、化疗方案、化疗不良反应及放疗计划、放疗不良反应等。

  入组患者年龄33-65岁,中位年龄49岁,其中>50岁的患者占34.9%;保乳患者8例;KPS评分>90分的占46.5%;III期患者多见,共30例,占69.8%;放疗前初始ANC值2.0-5.04×109/L,中位值为3.52×109/L。两组患者临床资料分析对比差异用率和百分比来比较,采用χ2检验,各组变量间比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

  表1两组患者一般资料比较

  变量观察组(n=21)对照组(n=22)χ2值P值

  年龄(岁)

  <50

  11

  11 0.024 0.876

  ≥50 10 11

  KPS评分0.220 0.639

  80-90 12 11

  >90 9 11

  术后分期0.187 0.665

  II 7 6

  III 14 16

  初始ANC值(×109/L)0.029 0.864

  <3 12 12

  ≥3 9 10

  注:观察组患者放疗前预防性应用PEG-rhG-CSF,对照组不用PEG-rhG-CSF预防性处理;KPS评分为Karnofsky功能状态评分;ANC为中性粒细胞绝对计数;PEG-rhG-CSF为聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子

  2.3放射治疗

  2.3.1放疗设备

  1)乳腺托架(美国,CIVCO公司);

  2)大孔径模拟定位CT机(荷兰,飞利浦公司);

  3)Eclipse放射治疗计划系统(美国,瓦里安公司);

  4)23EX直线加速器(美国,瓦里安公司)。

  2.3.2放疗具体实施流程

  2.3.2.1 CT模拟定位

  患者脱去上衣,采取仰卧位躺于乳腺托架上,根据患者的体型调整头枕的位置、托架的高度及手柄的位置。双侧上肢外展上举抱头以保证胸部充分暴露,热塑膜固定。嘱患者平静呼吸,采用飞利浦大孔径CT定位扫描,扫描范围上界至环甲膜,下界至腹腔干下缘;层厚3.0mm,纵隔窗宽400,窗位40,肺窗窗宽1600,窗位-600。将CT定位图像传输至放疗计划系统(Treatment planning system,TPS)。

  2.3.2.2靶区勾画

  在定位CT上勾画靶区及危及器官(Organs at risk,OARs)(左右肺、心脏、脊髓、对侧乳腺),所有靶区勾画均经高年资主治或副主任医师以上勾画或修改,经由1位副主任医师及以上医师物审核后,提交物理师制定放疗计划方可实施。

  1)保乳术后:

  临床靶体积(Clinical target volume,CTV):以患侧全乳腺体及胸大肌筋膜为靶区,照射锁骨上下区则包括在CTV内;患侧全乳勾画示参考定位时放置的铅丝。

  计划靶体积(Planning target volume,PTV):在全乳CTV基础上头脚、左右、后方各外放0.7cm为PTV;外放后将解剖屏障包括在内时需进行调整,外界收到皮下3.0mm。

  瘤床靶体积(Gross tumor volume GTV):参照术中放置的金属和(或)术后疤痕、血肿、影像学(术前MRI、术后MRI/CT)等进行勾画。

  瘤床计划靶体积(Planning gross tumor volume GTV pGTV):在瘤床GTV基础上三维外放1.5cm为pGTV;外放后将解剖屏障包括在内时需进行调整,外界收到皮下3.0mm。

  2)根治术后:

  临床靶体积(CTV):以患侧胸壁及锁骨上下淋巴结引流区为靶区;

  计划靶体积(PTV):在CTV基础上三维外放0.7cm为PTV;外放后将解剖屏障包括在内时需进行调整,胸壁表面放置5mm组织等效填充物。

  所有患者需包括锁骨上下淋巴结引流区预防照射的,锁骨区照射的范围:上界至环状软骨水平,下降至锁骨头下缘0.5-1.0cm,与胸壁野衔接;内界为胸锁乳突肌内缘,避开骨髓;外界为肱骨头内缘。

  2.3.2.3放疗计划制定及实施

  放疗计划的设计和评估采用瓦里安Eclipse计划系统。两组均用6MV-X射线,采用“野中野”正向调强放疗计划。处方剂量分别为:

  保乳术后大分割放疗剂量:全乳42.56Gy/2.66Gy/16f/19d,局部瘤床推量48Gy/3.0Gy/16f/22d,完成放疗共22天;

  根治术后常规分割放疗剂量:50Gy/2.0Gy/25f/5W,完成放疗共25天。

  注:所有的放疗均每周的周一至周五进行,每天1次。

  2.3.2.4放疗计划评价

  应用剂量体积直方图(dose volume histograms,DVH)进行靶区体积、关键器官和结构的剂量评价,PTV接受>110%的处方剂量的体积应<10%,PTV外任何地方不能>110%的处方剂量,靶区内剂量变化梯度不能超过±5%,并要求靶区内的剂量不低于处方剂量的90%。危及器官限量:心脏限量:平均剂量<8~10Gy;健侧乳房:最大剂量应<5Gy,平均剂量应<1Gy;患者患病侧肺:V20<20%;患者双肺:V20<20%。

  2.3.2.5放射治疗实施

  入住患者的放射治疗均采用山东省肿瘤医院23EX直线加速器(美国瓦里安),每周的周一至周五进行,每天一次,前3次放射治疗时均采用锥形束CT进行摆位校正,误差稳定后,每周至少一次摆位验证。

  2.4药物治疗

  观察组患者21例:其中3例保乳术后患者,18例根治术后患者,用药方式为放疗前1-3天给予PEG-rhG-CSF 6 mg单次皮下注射。放疗中如出现II度及以上中性粒细胞减少,暂停放疗,应用rhG-CSF 150ug皮下注射每天一次,治疗至ANC≥2.0×109/L,再继续放疗。

  对照组22例:其中5例保乳术后患者,17例根治术后患者,不预防性使用PEG-rhG-CSF,治疗前要求患者外周血ANC≥2.0×109/L,放疗中如出现II度及以上粒细胞减少,暂停放疗,应用rhG-CSF 150ug皮下注射每天一次,治疗至ANC≥2.0×109/L,再继续放疗。所有患者均依据临床症状给予对症治疗。

  两组中PEG-rhG-CSF为石家庄制药有限公司生产的聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液(商品名:津优力,3.0mg·1ml-1·支-1);rhG-CSF为山东齐鲁生物制药有限公司生产的重组人粒细胞刺激因子注射液(商品名:瑞白,150ug·0.9ml-1·支-1)。

  2.5放疗期间观察指标

  对上述两组患者放疗中性粒细胞最低值、粒细胞减少致放疗中断天数、rhG-CSF使用支数及药物不良反应发生率进行记录和统计学分析。

  2.6安全性评价

  2.6.1不良事件的定义

  不良事件(Adverse Event,AE)是指临床试验受试者在接受了某一种药物后出现的一种不良医学事件。本研究从受试者用药开始,至治疗结束后的一个月内发生的任何不良医学事件,均判定为不良事件,无论与药物是否有关。

  对实验室检查异常的规定:实验室检查超过正常值都将提请医生注意是否有临床意义。如有意义时应及时判断与药物关系。

  2.6.2不良事件严重程度判断标准

  参照NCICTC3.0版关于药物不良反应的分级标准。如果出现表中未列出的

  不良反应可参照下列标准:

  I度:轻度不良事件。

  II度:中度不良事件。

  III度:重度不良事件。

  Ⅳ度:危及生命的不良事件。

  2.6.3血液学毒性分级:见表2

  表2:RTOG标准急性放射损伤分级标准

  骨髓抑制的类型0级1级2级3级4级

  白细胞(×109/L)≥4.0 3.9~3.0 2.9~2.0 1.9~1.0<1.0

  粒细胞(×109/L)≥2.0 1.9~1.5 1.4~1.0 0.9~0.5<0.5

  血小板(×109/L)≥100 99~75 74~50 49~25<25

  血红蛋白(g/L)≥110 109~95 94~80 79~65<65

  2.6.4疼痛分级:

  疼痛数字评分法(numerical rating scale,NRS):0:无痛;1-3:轻度疼痛;4-6:中度疼痛;7-10:重度疼痛

  2.6观察及随访

  放疗期间每周通过门诊问诊、体格检查及血常规检验等方式评估放疗期间骨髓毒性、疼痛及疲劳、乏力全身症状等急性不良反应,及重组人粒细胞集落刺激应用情况。随访采用电话、门诊复查相结合的方式,共随访43例患者。

  2.7统计学方法

  采用SPSS 25.0统计软件进行统计学分析,定量资料以中位数描述,组间比较采用Mann-Whitney U检验,定性资料以例数和率描述,组间比较采用χ2检验,检验水准α=0.05。

  第三章结果

  3.1放疗期间比较两组间中性粒细胞最低值:观察组中性粒细胞最低值1.19×109/L,未出现III度中性粒细胞减少,对照组中性粒细胞最低值0.82×109/L,出现3例III度中性粒细胞减少,两组均未出现粒细胞减少性发热。观察组rhG-CSF最多使用3支,对照组最多使用高达14支。因中性粒细胞减少导致的放疗中断天数观察组最多2天,对照组最多4天。用U检验比较两组中性粒细胞最低值、rhG-CSF使用支数、放疗中断天数均有统计学意义(P<0.05),具体见表3。

  表3 ANC最低值、rhG-CSF使用支数、放疗中断天数

  指标观察组(21)对照组(22)检验值P值

  ANC最低值(×109/L)1.56(1.19~4.03)1.37(0.82~3.06)Z=-2.261 0.023

  rhG-CSF使用支数(支)1(0~3)2(0~14)Z=-2.498 0.012

  放疗中断天数(d)0(0~2)3(0~4)Z=-3.117 0.001

  注:观察组患者放疗前预防性应用PEG-rhG-CSF,对照组不用PEG-rhG-CSF预防性处理;ANC为中性粒细胞绝对计数;PEG-rhG-CSF为聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子;rhG-CSF为重组人粒细胞刺激因子

  3.2药物不良反应发生率:两组药物不良反应主要是骨骼肌疼痛,观察组出现1例骨骼肌疼痛,发生率占4.8%(1/21),对照组出现5例骨骼肌疼痛,发生率占22.7%(5/22),差异无统计学意义(P=0.089)。结果见表4。

  表3药物不良反应发生率(%)

  指标例数药物不

  良反应率(%)χ2值P值

  观察组21 4.8(1/21)2.888 0.089

  对照组22 22.7(5/22)

  第四章讨论

  目前,对乳腺癌肿瘤切除术后进行放疗,都是有重要科学依据的,约一半以上的患者需要放射治疗。自20世纪30年代Keyness[26]采用乳腺保守手术及术后局部放疗,这种治疗方式被逐渐接受并广泛应用。研究显示保乳术后放疗对生存率的贡献在淋巴结阴性和阳性患者分别约为5%和7%[27];10年复发风险下降约15%,15年风险约下降4%[28]。术后辅助放疗可使乳腺癌的局部复发风险由23%~26%降低为6%~7%,并可使生存期延长[29]。虽然放疗在乳腺癌的治疗中得到广泛应用,起到举足轻重的作用,但正常组织损伤在乳腺癌放射治疗过程中仍然是非常棘手的难题,其中骨髓抑制是最常见的不良反应。骨髓对放射线极其敏感,任何剂量都会造成受照射骨髓的急性损害或慢性损伤。骨髓抑制不仅会在生活、心理、经济上给患者带来影响,重要的是还可能会中断或延迟患者的治疗,影响治疗效果,严重时还会增加患者的死亡率;而且骨髓不仅是造血器官,还是免疫器官,与肿瘤及感染的发生发展密切相关。

  在放射治疗的临床实践过程中发现,骨髓抑制一般在放疗开始1-2周后便会出现,且主要表现为白细胞和中性粒细胞减少。成年人的造血器官主要为扁骨、椎骨和长骨的向心端,胸骨、肋骨属于扁骨,有一定的造血活性[30-31]。乳腺癌患者在放疗时,作为主要造血部位的胸骨及肋骨会部分累及照射野内,理论上相对于其他肿瘤的放疗骨髓抑制的发生率将会增加。放疗过程中,造血骨受到辐射损伤致骨髓抑制的研究报道已经有很多,Mell[32]等表明在宫颈癌、肛管癌患者中增加骨盆照射可使WBC显著减少。Rose等[33]研究表明增加骨髓V10、V20剂量,≥3级WBC、急性血液学毒性的发生率可提高3倍。Albuquerque[34]证明骨髓V20>80%是≥2级WBC毒性的危险因素。综上表明减少骨髓体积的照射可明显降低血液学毒性的发生。放疗对胸骨影响的研究目前较少:国内学者[35]探索研究在食管癌术前同期放化疗中,胸骨放疗影响2级以上血液学毒性的发生率情况。另一项[36]有关食管癌单纯放疗的研究表明胸骨对发生骨髓抑制有影响。而Deek等[37]研究局部晚期非小细胞肺癌时发现胸骨、肋骨及锁骨受照剂量与急性血液学毒性的发生无关,这可能是因为此研究中分析的是胸骨受量与≥3级血液学毒性的关系,而上述研究分析的是胸骨受量与≥2级血液学毒性的关系。随着放疗技术的改进,放疗对周围组织的损伤越来越小,但是骨髓抑制仍然时有发生。

  4.1骨髓抑制结果对比

  在肿瘤治疗方面,化疗和放疗是两种不同的治疗手段,两者相辅相成,相互影响。化疗药物引起中性粒细胞下降有两种机制,一种是药物毒性反应,与药物的用量有关,通过直接杀伤造血祖细胞、成熟血细胞导致急性骨髓抑制;另一种是免疫反应,与用药量无关,通过作用于造血微环境,导致CSF缺乏,随着化疗药对造血微环境影响加重,祖细胞严重不足,储备能力下降。化疗药对造血微环境影响较轻时,WBC恢复就快,化疗药影响造血微环境较重时,因为基质细胞恢复缓慢,WBC恢复就慢,需反复应用药物CSF升白维持WBC正常,直到基质细胞恢复正常。中性粒细胞减少事件风险增加相关因素包括:年龄大于65岁[38-40]、既已存在的中性粒细胞减少或广泛性骨髓受累[40-41]、更晚期的癌症[42]、体能状态和或营养状况较差[38]等。此外,NCCN指南将先前化疗或放疗、近期手术或存在感染/开放性伤口纳为评估患者发热性中性粒细胞减少总体风险时应该考虑的潜在危险因素[40]。化疗周期增加,中性粒细胞减少加重。袁斌华[43]等观察小鼠化疗后电镜观察骨髓的变化,结果显示骨髓细胞破环明显,可见细胞碎片,骨髓赖以生长的环境血窦、网状细胞遭到了严重破坏,而脂肪组织大量增生。沈云辉等[44]用电镜观察小鼠放疗后骨髓变化,结果显示骨髓细胞减少,粒系受损明显,胞浆内质网、线粒体扩展、肿胀,细胞质内出现较多脂肪滴。本研究中的患者,经过蒽环类、环磷酰胺、紫杉类等高强度致骨髓抑制风险的方案[45]化疗后,骨髓祖细胞及基质细胞严重受损,对后续的放疗会产生不同程度的影响,特别是骨髓抑制。在一项宫颈癌放疗的研究中,行术前化疗(OR=10.585,95%Cl:1.022-109.654,P=0.048)及同步化疗(OR=25.571,95%Cl:1.893-345.480,P=0.015),患者Ⅲ-Ⅳ度骨髓抑制高于未行术前化疗及同步化疗患者,多因素分析显示术前化疗、同步化疗为Ⅲ-Ⅳ度骨髓抑制独立危险因素[46]。本研究结果显示,观察组中大部分为I-II度粒细胞减少,对照组中出现3例III度粒细胞减少,两组均未出现IV度粒细胞减少,在中性粒细胞减少最低值方面,两组差异有统计学意义(Z=-2.261,P=0.023)。

  4.2 rhG-CSF使用支数结果对比

  不同机构对中性粒细胞减少的定义不同,但通常定义为中性粒细胞绝对计数(Absolute neutrophil count,ANC)<1500或1000/uL,而重度中性粒细胞减少通常定义为ANC<500/uL或预计在48小时内会降至500/uL以下[47-48]。随着中性粒细胞计数降至低于500/uL,发生有临床意义感染的风险升高,并且在中性粒细胞减少持续时间长(>7日)的患者中风险更高。为了试图减少感染性并发症,重组人粒细胞集落刺激因子(Recombinant human gran ulocyte colony-stimulating factor,rhG-CSF)和聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子(Pegylated recombinant human granulocyte colony-stimulatingfactor,PEG-rhG-CSF)已用于化疗所致中性粒细胞减少的程度及持续时间。化疗前要求白细胞大于3.0×109/L和/或中性粒细胞大于1.5×109/L,同理放疗也按此标准执行。因放疗是连续性的,所以要求中性粒细胞要尽快达到标准,一旦出现Ⅱ度粒细胞减少就需要粒细胞集落刺激因子刺激造血。有研究显示,在小细胞肺癌的同步放化疗过程中,应用GM-CSF治疗组中重度血小板减少症的患者显著增多,住院时间延长,且两组的总生存差异无统计学意义Bunn PA,Crowley J,Kelly K,et al.Chemoradiotherapy with or without granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in the treatment of limited-stage small-cell lung cancer:a prospective phaseⅢrandomized study of the Southwest Oncolngy Group[J].J Clin Oncol,1995,13(7):1632-1641.因此,NCCN指南中并不推荐GM-CSF用于局限期小细胞肺癌的同步放化疗中。同样,NCCN指南也不推荐G-CSF用于小细胞肺癌的同步放化疗中,但试验并没有提供直接证据。国内的研究显示,对于食管癌和肺癌患者,PEG-rhG-CSF治疗同步放化疗所致4度中性粒细胞减少症具有良好的疗效和安全性。吴凤鹏,王惠,李娜,等.聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子对同步放化疗所致Ⅳ度中性粒细胞缺乏患者挽救性治疗的临床观察[J].中华肿瘤杂志,2014,36(9)::708-712.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2014.09.015.。本研究中,患者放疗期间每周查一次血常规,中性粒细胞小于1.5×109/L时应用rhG-CSF治疗至ANC≥2.0×109/L,再继续放疗。观察组中使用rhG-CSF支数最多3支,对照组最高使用达14支,两组差异存在统计学意义(Z=-2.498,P=0.012),既减少患者多次注射的痛苦,又增加了患者的治疗依从性。与既往研究预防性应用PEG-rhG-CSF治疗单纯化疗引起的ANC减少结果一致[49-50]。研究显示,PEG-rhG-CSF治疗同步放化疗期间Ⅳ度ANC减少效果更显著且更安全[51-52]。在宫颈癌的同步放化疗中,预防性应用PEG-rhG-CSF较单独应用rhG-CSF相比显示出更高的临床价值[53]。

  4.2骨髓抑制对放疗中断的影响

  放射治疗是初诊的女性非转移乳腺癌治疗的关键组成部分,辅助放疗可降低乳腺癌局部复发率和死亡率。过去大多数女性乳腺癌接受常规剂量的全乳放疗,即每日分割剂量1.8-2.0Gy,4.5-5周完成,总剂量45-50Gy。但短期分割(“大分割”)放疗的肿瘤控制效果相当,毒性较少,目前是很多患者的首选,然而很重要的一个问题是,需要区域行放疗时,支持使用大分割放疗的证据不足。常规放疗和大分割放疗的美观效果及治疗结局相似。2016年一篇meta分析纳入了9项随机试验(8228例女性),比较了大分割放疗和常规全乳放疗,评估前者的效果[54]。大分割的结果如下:乳腺癌特异性生存率无显著差异(RR0.91,95%Cl 0.78-1.6),10年死亡率无显著差异(死亡率RR0.91,95%Cl 0.80-1.03),乳房外观无差异(RR0.90,95%Cl 0.81-1.01),放疗相关远期皮下毒性无显著差异(RR0.93,95%Cl 0.83-1.05),放疗相关急性毒性减少(RR0.32,95%Cl 0.22-0.45)。另一篇meta分析研究了其中2项试验(START-A和START-B试验)随访10年的结果,结果也显示短期分割和常规剂量放疗的效果无显著差异。这项结论与患者年龄、初次手术类型、腋窝淋巴结状态、肿瘤分级、是否进行辅助化疗以及是否使用瘤床加量放疗无关[55]。

  放疗主要通过电离组成DNA链的原子来破坏癌细胞的DNA,导致细胞死亡[56]。治疗野中的恶性细胞和正常细胞都会受到辐射的电离作用,特别示增殖活跃的细胞,如骨髓、消化道粘膜。随着放疗技术的提高,放疗过程中的不良反应仍是导致放疗中断或暂停的重要原因[57]。放疗是一个连续过程,总的治疗时间对疗效是有影响的,每延长一天时间,由于肿瘤的增殖原因,需要增加剂量来补偿肿瘤增殖的影响,如果治疗中断时间不长,可以通过在周末增加照射补偿,如果中断时间较长,需要根据等效生物学剂量公式计算,改变分割模式获得补偿。本研究中,中性粒细胞减少导致的放疗中断天数观察组最多2天,对照组最多4天,两组差异存在统计学意义(Z=-3.117,P=0.001),有可能影响放疗的疗效,这需要后期观察随访。Withers等[58]认为在头颈肿瘤放疗中,要保持局控率不变,疗程每延长1天需补偿因肿瘤干细胞加速再增殖所“浪费”的剂量约0.6Gy。

  4.3药物的不良反应分析

  粒细胞集落刺激因子已被广泛评估用于尽量减少与骨髓抑制性细胞毒化疗或放疗治疗某些情况[除急性白血病、骨髓增生异常综合征(MDS)和造血干细胞移植(HCT)以外]相关的中性粒细胞减少的程度和持续时间。这两种药物的不良反应主要包括骨痛、心悸、发热、乏力以及注射部位疼痛等。杨晟[59]认为两药的最常见的不良反应为骨痛,均以轻度为主,PEG-rhG-CSF组和rhG-CSF组的发生率分别为18.2%和35.2%,有显著性差异(P=0.045)。国外文献报告PEG-rhG-CSF的骨痛发生率为25%~38%,其中严重骨痛发生率为1%~7%[60,61]。这可能是由于国外多数研究采用可引起骨痛的含紫杉类化疗方案。本研究中,观察组与对照组中药物的不良反应主要是骨痛,程度均为轻到中度,多可自行缓解,发生率分别为4.8%和22.7%,差异无统计学意义(P=0.089,P>0.05),可能与样本量少有关,但观察组中骨骼肌疼痛的程度相对较轻。